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问题:

[问答题,案例分析题]

病例摘要:杜某,女,59岁,已婚,退休,于2013年3月21日就诊。
患者于2年前与家人争吵后出现间断性头痛,伴头晕,无肢体活动障碍及语言不利,当时测血压高于正常值,患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现,最高血压195/110mmHg,多次测量血压均高于正常值,遂口服心痛定降压治疗,症状缓解,但头痛、头晕仍时有发作。3天前患者因生气而出现头痛、头晕加重。现症见:头痛而眩,心烦易怒,口苦面红,夜寐差,多梦易惊,精神可,无发热,无肢体活动障碍及语言不利,饮食尚可,大便干,小便调。既往无结核、肝炎、肾病史,无药物过敏史。父亲有高血压病,死于脑出血。查体:T36.4℃,P74/min,R19/min,BP185/110mmHg。一般情况可,舌质红,苔黄,脉弦有力,头颅五官无异常,两肺呼吸音清,心界不大,心率74/min,心律齐,心音无增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音。血、尿、粪常规正常,BUN6.2mmol/L,Scr90.2μmol/L,空腹血糖4.8mmol/L,心电图V1~V6,T波低平。

病例摘要:吴某,女,18岁,学生,于2011年11月25日就诊。患者3岁时突发高热,失语伴右半侧肢体抽搐,在某医院诊断为"乙型脑膜炎",经过治疗(具体用药不详)后症状好转,出院后发作性意识丧失、活动中断、两眼凝视,持续十几秒钟自行缓解,在多家医院诊断为"癫痫",给予卡马西平200mg,一天3次,症状未能控制,发作次数逐渐频繁,发则突然跌仆,目睛上视,口吐白沫,手足抽搐,喉间痰鸣,无胸闷气促、无呼吸困难,无恶心呕吐。因药物控制无效,今日来我院,要求行手术治疗。既往体健。否认食物、药物过敏史。T36.4℃,P78/min,R18/min,BP112/72mmHg,神志清,精神不振,舌质红,舌苔白腻,脉弦滑。双扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率78/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。血、尿常规:无异常发现。脑电图:可见棘波、棘-慢、尖-慢波。 答题要求:根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治 病例摘要:陈某,男,60岁,已婚,于2011年11月16日急诊入院。 患者主因反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年,加重2月入院。患者20年前常宿营野外,常常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。5年前,晨起发觉双眼睑水肿,午后及傍晚下肢水肿。2年前,于快步行走后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。近2月劳累后感心悸、气急,多次发生夜间阵发性呼吸困难,咳吐泡沫痰,被迫坐起1小时左右渐缓解,腹胀,下肢水肿,尿少。曾于5年前在外院诊断为"风湿性心脏病",无食物、药物过敏史。体格检查:T37.8℃.P92/min,R24/min,BP130/70mmHg。神清,半卧位。舌暗淡,苔白滑,脉细促。双眼睑无水肿,结膜轻度充血。口唇轻度发绀,无疱疹。咽后壁轻度充血。颈软,颈静脉怒张。双侧呼吸动度增强,呼吸音粗糙,双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音,向左腋下传导,也可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。腹壁轻度水肿,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部移动性浊音阳性,肝区有轻度叩击痛,双下肢凹陷性水肿,下肢无静脉曲张及溃疡。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴氏征阴性,凯尔尼格征阴性。血常规:白细胞13.5×109/L,中性83%,淋巴17%,红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L。X线胸片:心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。心电图:快速心房纤颤,右室肥厚,ST-T改变。心脏、肝脏彩超:二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,全心增大,心源性肝硬化。 病例摘要:李某,女,50岁,已婚,公务员,于2013年2月18日初诊。 患者于5年前开始出现心悸,气短,乏力,纳差,失眠健忘,面色无华。常服朱砂安神丸,艾司唑伦(舒乐安定)等药(具体用量不详)。平时精神欠佳,倦怠乏力。近1周来患者工作劳累上述症状加重伴头晕目眩。查体:T36.5℃,P85/min,R20/min,BP120/80mmHg。心界不大,心率85/min,律不齐,可闻及早搏,6~8/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌质淡、苔薄白,脉细弱。曾多次查心电图示:窦性心律,室性早搏。其他均未见异常。 答题要求:根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治 病例摘要:王某,女,70岁,农民,于2011年12月6日初诊。20年来反复出现咳嗽,咳白色泡沫样痰,时而咳黄痰,并出现气短,尤以过劳、受凉后症状明显。近1周感冒后出现少尿伴双下肢水肿,口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。现症见:喘息气粗,烦躁,胸满,咳嗽,痰黄,黏稠难咳,身热,溲黄便干,口渴。既往体健,无食物药物过敏史。体格检查:T37.9℃,P110/min,R26/min,BP112/75mmHg。神志清楚,端坐位,呼吸略促,舌红,舌苔黄腻,脉滑数。口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,肺肝界位于右锁骨中线第六肋间,叩诊过清音,双肺下野可闻及干、湿啰音。剑突下可见心脏搏动,心浊音界不易叩出,心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区可闻及收缩期杂音,心律规整。心率110/min。腹软,肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,剑突下4.0cm,双下肢水肿。辅助检查:血常规示:WBC11.8×109/L,N0.88,L0.12。心电图显示:窦性心律,肺型P波,电轴右偏+120°,重度顺钟向转位,R+S≥1.05mV。胸片显示:两肺纹理增多、增粗、紊乱,右下肺动脉干扩张,肺动脉段明显突出,右心室增大征,肺功能检测:FEV%35%,MMEF800ml/s,RV/TLC70%。 病例摘要:张某,男,62岁,已婚,农民,于2011年11月10就诊。 患者近3年来时常出现呛咳,痰少而黏,间断服用甘草片。因经济原因未作系统检查和治疗。今天来我院就诊。现症见:呛咳气急,痰少而黏,时有咯血,色鲜红,伴潮热盗汗,急躁易怒。既往无肝炎病史及药物食物过敏史。查体T37.3℃,P78/min,R21/min,BP132/82mmHg。神清,面色潮红,形体消瘦,精神不振。舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数。肺部听诊:双肺呼吸音增粗,未闻及啰音。白细胞总数:6.3×109/L,L0.42,N0.58。PPD试验(+)。痰培养:结核分枝杆菌(+)。胸部X线片:两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。

病例摘要:杜某,女,59岁,已婚,退休,于2013年3月21日就诊。
患者于2年前与家人争吵后出现间断性头痛,伴头晕,无肢体活动障碍及语言不利,当时测血压高于正常值,患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现,最高血压195/110mmHg,多次测量血压均高于正常值,遂口服心痛定降压治疗,症状缓解,但头痛、头晕仍时有发作。3天前患者因生气而出现头痛、头晕加重。现症见:头痛而眩,心烦易怒,口苦面红,夜寐差,多梦易惊,精神可,无发热,无肢体活动障碍及语言不利,饮食尚可,大便干,小便调。既往无结核、肝炎、肾病史,无药物过敏史。父亲有高血压病,死于脑出血。查体:T36.4℃,P74/min,R19/min,BP185/110mmHg。一般情况可,舌质红,苔黄,脉弦有力,头颅五官无异常,两肺呼吸音清,心界不大,心率74/min,心律齐,心音无增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音。血、尿、粪常规正常,BUN6.2mmol/L,Scr90.2μmol/L,空腹血糖4.8mmol/L,心电图V1~V6,T波低平。

参考答案:

基本资料:杜某,女,59岁,已婚,退休,于2013年3月21日就诊。
主诉:间断性头痛2年,加重3天。
现 病史:患者于2年前与家人争吵后出现间断性头痛,伴头晕,无肢体活动障碍及语言不利,当时测血压高于正常值,患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现, 最高血压195/110mmHg,多次测量血压均高于正常值,遂口服心痛定降压治疗,症状缓解,但头痛、头晕仍时有发作。3天前患者因生气而出现头痛、头 晕加重。现症见:头痛而眩,心烦易怒,口苦面红,夜寐差,多梦易惊,精神可,无发热,无肢体活动障碍及语言不利,饮食尚可,大便干,小便调。
既往史:既往无结核、肝炎、肾病病史。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
其他情况:其父亲有高血压病,死于脑出血。
体格检查:T36.4℃,P74/min,R19/min,BP185/110mmHg。
一般情况:发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。舌质红,苔黄,脉弦有力。皮肤黏膜淋巴结:全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颈部:无异常。
胸腹部:无异常。
脊柱四肢:脊柱四肢无异常。
神经系统:无异常。
实验室检查:血、尿、粪常规正常,BUN6.2mmol/L,Scr90.2μmol/L,空腹血糖4.8mmol/L,心电图V1~V6,T波低平。
中医辨病辨证依据:根据患者头痛而眩,心烦易怒,口苦面红,夜寐不宁,可诊断为头痛。舌质红,苔黄,脉弦有力,辨为头痛,肝阳上亢证。
病因病机分析:诸风掉眩,皆属于肝。肝主疏泄,性喜条达,肝失条达,肝阳偏亢,循经上扰清空,故头痛而眩;肝火偏亢,扰乱心神,则心烦易怒,夜寐不宁;口苦面红,舌质红,苔黄,脉弦有力,均为肝阳亢盛之象。
西医诊断依据:
1.间断性头痛3年,加重10天。
2.查体:心率74/min,律齐,BP185/110mmHg。
3.血、尿、粪常规正常,BUN6.2mmol/L,Scr90.2μmol/L,空腹血糖4.8mmol/L,心电图V1~V6,T波低平。
西医鉴别诊断:本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压鉴别。此患者无泌尿系统病症或肾功能损害,可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的高血压,可见阵发性血压升高伴心动过速、头痛、面色苍白,超声、CT、磁共振可以确诊,亦不难鉴别。
诊断:
中医诊断:头痛(肝阳上亢)
西医诊断:高血压病3级(极高危)
治法:平肝潜阳息风。
方药:天麻钩藤饮加减。
天麻10g,钩藤12g,生石决明18g,牛膝12g,桑寄生12g,杜仲10g,栀子10g,黄芩10g,珍珠母20g。
服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:调畅情志,饮食宜清淡,忌油腻,戒烟酒,注意休息。
西医治疗原则:
1.非药物治疗 减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙和钾,减少脂肪摄入,限制饮酒,增加运动。
2.降压药物治疗 硝苯地平5mg,每日3次,口服;卡托普利25mg,每日3次,口服。

  参考解析

本题暂无解析

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