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问题:

[问答题,简答题]

病例摘要:
常某,女,50岁,公司职员。2012年11月就诊。
患者近2年来工作劳累,精神紧张,饮食不规律。近1年来经常胃脘部疼痛,饥饿时明显,刺痛为主,疼痛部位固定,偶有夜间疼醒,进食后能够缓解。近1周疼痛每天发作,大便黑色。
查体:T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,心率84次/分,律齐,上腹部压痛明显,无反跳痛、肌紧张。肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质紫暗,有瘀斑瘀点,舌底脉络迂曲怒张,脉涩。
辅助检查:胃镜见十二指肠球部,有约1cm×1cm溃疡,表面苔厚而污秽,周围黏膜肿胀,无黏膜皱襞集中。
答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.鉴别诊断:请与慢性胆囊炎相鉴别。

病例摘要: 张某,男,75岁,退休工人。2014年9月就诊。 患者于2个月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按"胃炎"进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2个月前下降3公斤。近日大便色黑而来诊。神疲乏力,面色无华,少气懒言,动则汗出,消瘦。 查体:T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,心率84次/分,律齐,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常,双下肢无浮肿。舌质淡白,舌边有齿痕,脉沉细无力。 辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见直径约2cm龛影,位于胃轮廓内,周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查:未见肝异常,胃肠部分检查不满意。胃镜:胃窦部黏膜表面粗糙,凹凸不平,其间可见直径约3cm不规则溃疡,边界模糊,基底粗糙。病变部位组织病理诊断为低分化黏液腺癌。大便潜血(+),血Hb96g/L。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与胃溃疡相鉴别。 病例摘要: 段某,男,45岁,干部。 因呕血3小时到急诊就诊。患者近1周来工作劳累,睡眠不规矩,自觉胃部不适。就诊当天中午饮白酒约半斤后,自觉胃部灼热疼痛,大量饮用冰柠檬水,突觉恶心,呕吐出胃内容物后,呕出紫暗鲜血,量约200ml。 查体:T36.2℃,P90次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,心率90次/分,律齐,上腹部压痛明显,无反跳痛及肌紧张。肝脾未及,双下肢无浮肿。舌红苔黄腻,脉滑数。 辅助检查:胃镜:胃黏膜弥散性出血点、片状糜烂,黏膜表面有新鲜出血及黑色血痂,同时可见黏膜下出血表现,胃液为鲜红色。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与支气管扩张出血相鉴别。 病例摘要: 韩某,女,43岁,医生。2014年10月就诊。 患者于2012年4月因过度劳累后出现高热、咳嗽,诊为"肺部感染"。静脉应用第二代头孢菌素1周后开始出现腹泻,每日10次。自认为是菌群失调,口服双歧杆菌三联活菌胶囊以及中药汤剂一个月,腹泻时轻时重,且时有黏液脓血便。多由于情绪紧张、抑郁恼怒的诱因发作,腹痛即泻,泻下黏液脓血,泻后腹痛略减,食少,胸胁胀痛,嗳气,神疲倦怠。 查体:T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,左下肺可闻及湿啰音。心率84次/分,律齐,左下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质淡,苔白,脉弦细。 辅助检查:纤维结肠镜见结肠、直肠弥漫性黏膜血管纹理模糊、紊乱、黏膜充血、水肿、质脆、易出血及有脓性分泌物附着,其间见多发糜烂及溃疡。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与克罗恩病相鉴别。 病例摘要: 张某,女,40岁,公司职员。于2014年6月就诊。 3天前因生气2天未进食,后与朋友一起暴饮暴食,同时大量饮酒。约1小时后突然上腹部疼痛难耐,饱胀难忍,恶心,脘腹胀满,不思饮食,呕吐1次,呕吐出胃内容物,吐后反舒。 查体:T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清。心率84次/分,律齐,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质淡红,苔厚腻,脉滑。 辅助检查:血常规WBC8.2×109/L,N66%。胃镜检查可见胃黏膜呈弥漫性充血、水肿、渗出病变。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与急性胆囊炎相鉴别。 病例摘要: 王某,女,17岁,学生。2014年7月就诊。 病人半年前感冒后出现心慌症状,同时伴乏力气短,活动后加重,在医院经心电图、心肌酶谱等各项检查后被诊为"病毒性心肌炎",经治疗好转,但每当劳累均会发生心慌气短症状,近一周因劳累复发,症状较以前明显严重。心悸胸闷,口干心烦,失眠多梦,咽干,时有低热盗汗,手足心热。 查体:T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,左下肺可闻及湿啰音。心率84次/分,律不齐,偶可闻及早搏,约每分钟4~6次。肝脾未及,双下肢无浮肿。舌红,无苔,脉促。 辅助检查:心电图:窦性心律,心率84次/分,频发室性早搏,部分呈三联律。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与房室交界处性过早搏动相鉴别。

病例摘要:
常某,女,50岁,公司职员。2012年11月就诊。
患者近2年来工作劳累,精神紧张,饮食不规律。近1年来经常胃脘部疼痛,饥饿时明显,刺痛为主,疼痛部位固定,偶有夜间疼醒,进食后能够缓解。近1周疼痛每天发作,大便黑色。
查体:T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,心率84次/分,律齐,上腹部压痛明显,无反跳痛、肌紧张。肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质紫暗,有瘀斑瘀点,舌底脉络迂曲怒张,脉涩。
辅助检查:胃镜见十二指肠球部,有约1cm×1cm溃疡,表面苔厚而污秽,周围黏膜肿胀,无黏膜皱襞集中。
答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.鉴别诊断:请与慢性胆囊炎相鉴别。

参考答案:

中医辨病辨证依据:
患者"以胃脘部刺痛"为主症,属于中医"胃痛"的范畴。患者平素精神紧张,肝气郁滞,气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,胃络不通,不通则痛,瘀血阻络,则胃痛状如针刺,疼痛部位固定,瘀血属于阴邪,夜亦属阴,故偶有夜间痛醒。舌质紫暗,有瘀点瘀斑,舌底络脉迂曲怒张,脉涩均属胃络瘀阻证,四诊合参,患者证属血络瘀阻证,病位在胃,病性以实为主,若治疗及时,预后佳。
西医诊断依据:
(1)中年女性,工作劳累,精神紧张,饮食不规律。
(2)胃脘部发作性疼痛,饥饿时刺痛为主,进食后能够缓解,大便黑色。
(3)胃镜:十二指肠球部有约1cm×1cm溃疡,表现苔厚而污秽,周围黏膜肿胀,无黏膜皱襞集中。
西医鉴别诊断:
慢性胆囊炎和胆石症:典型者有右上腹痛且与油腻进食有关,放射至肩背部,伴发热与黄疸。不典型者可借助B超或胆道造影鉴别。
诊断:
中医疾病诊断:胃痛
中医证候诊断:血络瘀阻证
西医诊断:消化性溃疡(十二指肠球部溃疡)
中医治法:活血化瘀,通络和胃
方剂:活络效灵丹合丹参饮加减
药物组成、剂量及煎服法:
当归10g;丹参10g;乳香10g;没药10g;檀香6g;砂仁6g;茯苓15g;法半夏6g;炒白术15g
7剂,水煎服,日1剂,早晚分服
西医治疗原则与方法(药物、手术等):
(1)规律的生活、避免过度紧张与劳累,保持情绪乐观。无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期,症状较重时,卧床休息几天乃至1~2周。
(2)应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。如奥美拉唑肠溶片,20mg,每日两次。
(3)可短期使用一些镇静药。

  参考解析

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