● 摘要
电子病历是病人数字化的医疗信息的有机集成,涉及的信息具有覆盖面宽、形式多样、关系复杂和专业性强等特点。电子病历实现和应用最大障碍在于医护人员手写病历中叙述性信息的采集,如果能够快速简捷的采集到结构良好、便于检索的结构化数据,则电子病历就可以实现规范病历书写,为医疗管理和研究提供强大的支撑。本文立意于采集具有查询分析意义的结构化病历数据,以对叙述性病历部分进行语义和语法结构的分析入手,得到电子病历的结构化数据模型。在数据模型的基础之上设计和实现结构化电子病历编辑器,给医护人员提供快速和规范的录入方式。结构化编辑器包括表格编辑器和文本编辑器两种形式,前者用于兼容专科医生所熟悉的表格病历,后者采集手写病历中叙述性信息。两种形式的编辑器产生的数据都符合结构化数据模型所定义的结构性特征,为病历数据的精确检索和关联查询提供了基础。围绕结构化编辑器设计的电子病历系统实现模板制作、结构化数据存储、痕迹保留、病历数据查询等功能。利用该系统,用户可以通过定义模板、基于实践完善模板的循环过程逐渐完善数据模型,以达到实用的目的。
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