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问题:

[问答题,案例分析题] 男性,27岁。皮肤出血点和瘀班3天,鼻出血1小时。患者3天前无意中发现胸部和四肢皮肤有一些出血点,下肢有数处瘀斑,无任何不适,未予就诊和处理。1小时前无明显诱因双鼻孔出血不止来急诊,耳鼻喉科检查见双鼻黏膜弥漫出血,纱布棉球压迫止血后来血液科诊治。发病以来无尿血、便血及其他部位出血,无发热、关节痛和口腔溃疡。既往体健,否认近期服用任何药物,无药物过敏史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体:T36.5℃,BP120/80mmHg。胸部和四肢皮肤有多个出血点,下肢有数处瘀斑,均不高出皮面,未见皮疹。浅表淋巴结未触及肿大,巩膜未见黄染。双鼻孔棉球填塞,口腔颊黏膜未见溃疡和血疱,牙龈无出血。心肺未见异常。腹软,肝脾肋下未触及。关节未见异常。实验室检查:血常规:Hb136g/L,WBC8.5×109/L,分类N0.65,10.32,M0.03,Plt15×109/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

女,45岁,巩膜及皮肤发黄10个月,伴皮肤瘙痒。查体:巩膜及皮肤明显黄染,肝肋下3cm,质硬,光滑,脾大近脐。血清抗线粒体抗体滴度明显增高,血清总胆红素85μmol/L,直接胆红素56μmol/L,AIP250U/L,ALT120IUL,γ-GT205U/L。最可能的诊断为() ["原发性肝癌","慢性活动性肝炎","原发性胆汁性肝硬化","梗阻性黄疸","坏死后性肝硬化"] 解决犯罪嫌疑人、被告人刑事责任问题的诉讼活动是() ["刑事诉讼","行政诉讼","经济诉讼","民事诉讼"] 女,肝硬化6年,近日尿少,色发黄,食欲差,皮肤黏膜反复出现瘀斑及牙龈出血,化验血小板50×109/L,ALB30g/L,PT18秒。患者出血倾向的最主要原因是() ["维生素K缺乏","毛细血管脆性增加","血小板功能不良","凝血因子合成障碍","内毒素作用"] 男,45岁,肝硬化3年病史,突然呕血300ml,黑便3次约500ml,下列哪项不可能出现() ["血浆尿素氮升高","脾缩小","腹水减少","出现肝肾综合征","诱发肝性脑病"] 男,45岁,饮酒20余年,3两白酒/日,查体肝肋下2.Ocm,脾肋下5.0cm,化验外周血三系均减少,主要原因为() ["营养吸收障碍","脾功能亢进","骨髓合成抑制","细菌感染,毒素作用","消化道少量出血"] 男性,27岁。皮肤出血点和瘀班3天,鼻出血1小时。患者3天前无意中发现胸部和四肢皮肤有一些出血点,下肢有数处瘀斑,无任何不适,未予就诊和处理。1小时前无明显诱因双鼻孔出血不止来急诊,耳鼻喉科检查见双鼻黏膜弥漫出血,纱布棉球压迫止血后来血液科诊治。发病以来无尿血、便血及其他部位出血,无发热、关节痛和口腔溃疡。既往体健,否认近期服用任何药物,无药物过敏史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体:T36.5℃,BP120/80mmHg。胸部和四肢皮肤有多个出血点,下肢有数处瘀斑,均不高出皮面,未见皮疹。浅表淋巴结未触及肿大,巩膜未见黄染。双鼻孔棉球填塞,口腔颊黏膜未见溃疡和血疱,牙龈无出血。心肺未见异常。腹软,肝脾肋下未触及。关节未见异常。实验室检查:血常规:Hb136g/L,WBC8.5×109/L,分类N0.65,10.32,M0.03,Plt15×109/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考答案:

1.初步诊断
特发性血小板减少性紫癜
2.诊断依据
①病史:有皮肤和鼻出血。
②无发热、关节痛和口腔溃疡等结缔组织病的表现,否认近期服用任何药物。
③查体:皮肤见出血点和瘀斑,双鼻孔棉球填塞,口腔颊黏膜未见溃疡,肝脾不大,关节(-)。
④辅助检查:血小板明显减少。血红蛋白、白细胞总数及分类正常。
3.鉴别诊断
①继发性免疫性血小板减少性紫癜(如自身免疫病);
②药物免疫性血小板减少性紫癜。
4.进一步检查
①骨髓细胞学检查;
②血小板相关抗体;
③腹部B超。
④血清ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体,免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、补体(C3和C4)测定。
5.治疗原则
①血小板成分输注;
②静脉滴注大剂量免疫球蛋白。
③应用糖皮质激素;
④必要时加免疫抑制剂。
⑤必要时脾切除治疗。

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